Kontraindikationsbogen

Eingangsfragebogen zur Abschätzung des gesundheitlichen Risikos für Sporttreibende

Mit Hilfe der folgenden Fragen möchten wir einen Eindruck von Ihrer individuellen Belastbarkeit und sportlichen Vorerfahrung erhalten. Wir benötigen diese Informationen, um ein auf Ihre Bedürfnisse abgestimmtes Kursprogramm entwickeln zu können. Sämtliche Angaben unterliegen der Schweigepflichtund den geltenden Datenschutzbestimmungen.

Geschlecht:

1. Wie würden Sie Ihre Tätigkeit in Beruf beschreiben?

2. Wie viel körperliche Anstrengung erfordert diese Tätigkeit?

3. Haben Sie derzeit Schmerzen?

3a. Wenn "Ja", wo haben Sie Schmerzen? (bitte einzeichnen !)

3b. Wenn "Ja", wann haben Sie Schmerzen?

4. Wie stark schätzen Sie Ihre Schmerzen zur Zeit ein?

(0 = keine Schmerzen - 10 = die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen)

5. Wie stark fühlen Sie sich durch Ihre Schmerzen in Ihren Tätigkeiten und Bedürfnissen eingeschränkt?

(0 = gar nicht - 10 = absolut)

6. Wurden bei Ihnen eine erfolgenden Erkrankungen des Bewegungssystems von einem Arzt festgestellt?

6a. Sind Sie zur Zeit wegen dieser Erkrankungen in ärztlicher oder physiktherapeutischer Behandlung?

7. Wurde bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems oder der Atmungsorgane von einem Arzt festgestellt?

7a. Fühlen Sie sich durch die genannte Erkrankung in der körperlichen Aktivität eingeschränkt?

7b. Sind Sie zur Zeit wegen dieser Erkrankungen in ärztlicher Behandlung?

Haftungsausschlussvereinbarung

Im Rahmen der Beratungen und Kursangebote werden Ihnen Empfehlungen zur Ernährung, Bewegung und Entspannung, unter anderem auch zu speziellen Krankheitsbildern gegeben. Diese Empfehlungen basieren auftun von Ihnen gemachten Angaben und werden nach bestem Wissen und Kenntnisstand gegeben. Bei der Umsetzungen Empfehlungen ist aber eine genaue "Dosierung", entsprechend Ihres Zustandes, notwendig.

Sie haben bereits den Eingangsfragebogen ausgefüllt. Ausdrücklich geben wir deshalb nochmals zu bedenken, dass bei bestimmten Indikationen grundsätzlich das Einverständnis und/oder eine Abklärung mit dem Hausarzt oder Facharzt notwendig ist.

Zu diesen Indikationen gehören unter anderem:

-             Zustand nach einem abgelaufenen Herzinfarkt oder Schlaganfall

-             Verengung der Herzkranzgefäße (sog. Koronare Herzkrankheit)

-             Bestimmte Formen von Herzrhythmusstörungen

-             Blutdruck systolisch über 160 mmHg und/oder diastolisch über 95 mmHg

-             Diabetes mellitus Typ I und II

-             Zustand bei akutem oder postoperativem Bandscheibenvorfall

-             Tumorerkrankungen

Diese Aufzählung erhebt keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit.

Beachten Sie, dass vor Beginn des Kursangebots und vor allem auch nach der Intervention keine Schmerzen auftreten sollten. In diesem Fall ist der Kursleiter darauf hinzuweisen und zwingend der Arzt aufzusuchen.

Alle Kurse in den Bereichen Bewegung und Entspannung/Stressbewältigung setzen einen guten Gesundheitszustand voraus. Zwar sind auch im Falle einer der genannten Erkrankungen Präventionsprogramme sinnvoll, aber um mögliche Zwischenfälle auszuschließen , ist in allen oben genannten Fällen eine medizinische Abklärung notwendig. Sollten Sie in dem ein oder anderen Bereich Probleme haben, z. B. Rückenbeschwerden, Herz-Kreislauf-Probleme, psychische Erkrankungen, andere ungeklärte Symptome oder überdenken Schweregrad einer Erkrankung unsicher sein, sprechen Sie bitte vor der Kursanmeldung mit Ihrem Haus-, Fach- oder Werksarzt.

Jegliche Teilnahme an Ernährung-, Bewegungs- bzw. Entspannungsprogramm erfolgt auf eigene Verantwortung. Eine Haftung für Zwischenfälle bei der Umsetzung vom Empfehlungen kann nicht übernommen werden.

Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des obigen Sachverhaltes und den Eingangsfragebogen wahrheitsgemäß ausgefüllt zu haben.